장애인 서비스 이용 신청서

소속(학과)	학번(사번)		이름
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장애유형 및 정도(등급)
희망 서비스	교내 책 Pick-Up 서비스 ( ) 1:1 도우미 서비스 ( )
희망 일자 및 시간	책을 전달(혹은 도서관 이용 관련 도움) 받고 싶은 날짜 및 시간
희망 장소	책을 전달받고 싶은 장소(1:1 도우미 서비스는 작성 생략)
요청 내용
ex. 아래 자료의 대출을 희망합니다. 등록번호: 청구기호: 서명: 저자: 출판년도:
지원을 위한 개인정보 제공 동의 여부 (대학 내 관련부서, 한국장애인고용공단 등)		동의 ( ) 비동의 ( )

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위와 같이 신청합니다.

20  년    월   일

신청인 :              (인)

한 신 대 학 교  중 앙 도 서 관 장